Therapieangebot bei Bulimie

Aus den Risikofaktoren ergeben sich die zentralen Ansatzpunkte für die Behandlung:

1. Restriktives Essverhalten
Es ist von zentraler Bedeutung, den körperlichen Mangelzustand direkt und gezielt zu beheben, weil es sonst zwangsläufig weiter zu Heißhungerattacken kommt. Und die Normalisierung des Stoffwechsels ist nur über eine Normalisierung des Essverhaltens möglich. Und das bedeutet: ausreichend Kalorien pro Tag, verteilt auf mehrere Mahlzeiten, ausgewogene Zusammensetzung aus Fett, Eiweiß und Kohlehydraten.

2. Angst vor dem Dicksein
Ein normales Essverhalten löst bei den Betroffenen Angst aus. Denn Normalisierung des Essverhaltens bedeutet auch wieder die Lebensmittel zu essen, die sie sich aus Angst vor Gewichtszunahme verboten haben. Darum ist die Behandlung der Angst vor dem Dicksein ein ganz wichtiger und notwendiger Therapiebaustein.

3. Heißhungerattacken und Essanfälle
Schon diese beiden ersten Therapieschritte (Normalisierung des Essverhaltens und damit Behebung des körperlichen Mangelzustands, sowie Überwindung der Angst vor Gewichtszunahme) führen zu deutlich weniger Heißhungerattacken. Weil aber viele Essanfälle auch aufgrund von Stress oder Stimmungsschwankungen entstehen und dann kaum zu kontrollieren sind, werden die Heißhungerattacken mit speziellen Übungen gesondert behandelt. Die Betroffenen sollten die Erfahrung machen, dass auch in kritischen Situationen nicht automatisch Heißhunger entstehen muss.

4. Konflikte und Schlankheitsideal
Wenn sich das Essverhalten normalisiert, die Angst vor dem Dicksein reduziert und die Heißhungerattacken weniger werden, wird es für viele Betroffene sehr wichtig sein, zu lernen, wie sie besser mit Stimmungsschwankungen, Konflikten und Belastungen umgehen können und auch das übermächtige Bedürfnis nach Schlankheit überwinden können. Dabei geht es darum, sich von alten Sichtweisen zu verabschieden, neue Einsichten zu erwerben und vor allem auch neue Strategien zu lernen, besser als mit der Hilfe von Essstörungen Lösungen für Konflikte und Belastungen zu finden.

Die kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlung der Bulimia nervosa besteht also aus mehreren verschiedenen Elementen. Sie müssen miteinander kombiniert werden, um eine sichere und langfristig stabile Änderung des Essverhaltens und damit dauerhafte Überwindung des bulimischen Teufelskreises zu gewährleisten.

Wie die Therapieelemente kombiniert werden, hängt von der persönlichen Ausprägung der Essstörung ab. Jede Therapie der Bulimie wird auf die individuelle Situation zugeschnitten, damit jeder Betroffene eine möglichst maßgeschneiderte Behandlung erhält.

Die intensiven und wiederholten Erfahrungen z. B. im Umgang mit der Angst vor dem Dicksein, in der Konfrontation mit schwierigen Essenssituationen und mit "verbotenen" Lebensmitteln, oder in der Überwindung von Heißhungerattacken, führen schon nach relativ kurzer Zeit zu deutlichen Veränderungen in den Faktoren, die den Teufelskreis aufrechterhalten. Durch die Intensität der Übungen lernen die Betroffenen sehr schnell, die Probleme selbst zu überwinden, wieder Kontrolle über ihr Essen zu bekommen und ihr Essverhalten und damit auch die körperlichen Prozesse zu normalisieren. Parallel wird in intensiven Einzelgesprächen wie auch in Gruppentherapien der Hintergrund der bulimischen Essstörung bearbeitet mit dem Ziel, alternative Lösungen für die Probleme zu finden und auszuprobieren, die bisher das bulimische Verhalten hervorgerufen haben.

Einzelne der Übungen, vor allem die Konfrontationsübungen, werden von den Betroffenen im Laufe der Behandlung zunehmend selbstständig durchgeführt, so dass gegen Ende der Therapeut noch für Einzelgespräche zur Verfügung steht, die Übungen jedoch eigenverantwortlich durchgeführt werden – Der Betroffene wird zu seinem eigenen Therapeuten und erhält vor allem Hilfe zur Selbsthilfe.

Durch die engmaschig angeleitete Umstellung der Ernährung kann recht bald eine Normalisierung des Stoffwechsels und damit auch der Hunger- und Sattheitswahrnehmung erreicht werden. Der Drang zu Essanfällen lässt nach, und mit den Konfrontationsübungen kann auch allmählich die Angst vor dem Dicksein abnehmen. Die Intensität der Übungen hilft den Betroffenen, relativ schnell sehr viele eigene Erfahrungen zu machen und wieder Vertrauen in den eigenen Körper und vor allem auch in die eigenen Fähigkeiten zu bekommen. Selbstwertgefühl, Kompetenz und Zuversicht steigen ‒ eine wichtige Voraussetzung, um die erreichten Fortschritte zu stabilisieren.

Wir haben sehr gute Erfahrungen mit dem Angebot der sogenannten "Intervalltherapie" gemacht. Das bedeutet, dass vor Abschluss der ersten Behandlung in unserem Hause gemeinsam mit den Betroffenen entschieden werden kann, ob sie nach mehrwöchiger Erprobung der hier erlernten Strategien im Alltag je nach Behandlungsbedarf für ca. drei bis fünf Wochen zur Intervallbehandlung in die Christoph-Dornier-Klinik kommen. Während dieses zweiten stationären Aufenthaltes geht es zum einen um die Stärkung der Eigenverantwortung und zum anderen um die Auswertung der Alltagserprobung und dementsprechende Festigung der Strategien zur Bekämpfung der Essstörung. Wir erachten es als notwendig, dass die Betroffenen zwischen den beiden Behandlungszeiträumen unbedingt ihre ambulante Psychotherapie weiterführen oder eine solche beginnen. Zur besseren Konsolidierung des stationären Behandlungserfolgs stehen wir in regelmäßigem Austausch mit dem ambulanten Nachbehandler (das Einverständnis des Betroffenen vorausgesetzt).

Diese Intervalltherapie hilft nicht nur Kosten zu sparen, sondern bietet eine einzigartige Verknüpfung intensiver stationärer Therapie mit den alltagsnahen Vorteilen einer ambulanten Behandlung, so dass Erfahrungen und Erfolge aus der stationären Behandlung immer gleich unter wirklichkeitsgerechten Bedingungen im häuslichen Umfeld erprobt und gefestigt werden können. Diese Alltagserfahrungen können dann in dem folgenden stationären Kurzintervall wieder ausgewertet und weiter stabilisiert werden.

Ein normales Essverhalten bedeutet:

1. Ausreichende Kalorienmenge, um das Gewicht zu halten.
2. Verteilung auf fünf Mahlzeiten täglich.
3. Ausgewogene Zusammensetzung aus Fett, Eiweiß, Kohlehydraten.
4. Auch bisher vermiedene Lebensmittel werden ohne Angst gegessen.

Die Normalisierung des Essverhaltens beginnt am ersten Tag der Therapie. Gemeinsam mit den Betroffenen wird ein genauer Plan für die einzelnen Mahlzeiten zusammengestellt. Dieser orientiert sich an den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) und ist abhängig von Geschlecht und Alter. Dabei gilt: Die Kalorienmenge pro Mahlzeit ist ausreichend, die Nahrung setzt sich ausgewogen zusammen, ist abwechslungsreich (und das bedeutet vor allem auch, dass die bisher aus Angst gemiedenen Lebensmittel jetzt nicht mehr ausgelassen werden!) und ist auf fünf Mahlzeiten am Tag verteilt.

Ein möglicher Ernährungsplan (abhängig von Alter/Geschlecht der Betroffenen):

Konfrontationstherapie gegen die Angst vor dem Dicksein
Es ist nur natürlich, dass so manche Mahlzeit im neuen Ernährungsplan den Betroffenen Angst machen wird, dass sie jetzt zunehmen. Das gilt besonders für diejenigen, die bisher viele Lebensmittel vermieden haben oder ihr Essen auch nach normalen Mahlzeiten (nicht nur nach Heißhungerattacken) erbrochen haben. Diese Angst vor der Gewichtszunahme, die für die meisten Betroffenen sehr typisch ist, muss gesondert behandelt werden. Das geschieht in der modernen Verhaltenstherapie durch sogenannte Konfrontationsübungen. Dabei wird der Betroffene mit genau den Situationen konfrontiert, die bei ihm diese Angst auslösen. Das können bestimmte Lebensmittel (z. B. fetthaltige Mahlzeiten), die gesamte Essenssituation (wenn andere zugucken oder mitessen), der Anblick der eigenen Figur, insbesondere von „kritischen“ Körperteilen, und auch der Moment sein, wenn man sich auf die Waage stellt oder ein enges Kleidungsstück anzieht. Es gibt viele Situationen, die bei Betroffenen die Angst vor dem Dicksein auslösen. Mit therapeutischer Hilfe lernen sie wieder, sich diesen Situationen zu stellen, bis die Angst davor allmählich nachlässt.

Um die Angst vor Gewichtszunahme konsequent zu reduzieren, werden Übungen durchgeführt, insbesondere zum Einbau angstbesetzter „verbotener“ Lebensmittel in die normale Ernährung und zur Auseinandersetzung mit der eigenen Figur. Letzteres geschieht z. B. mit Hilfe von Videoaufnahmen oder Spiegelübungen.

Konfrontationstherapie gegen den Heißhunger
Für viele Betroffene sind die Essanfälle das größte Problem. Obwohl sich durch die Normalisierung des Essverhaltens, unterstützt durch die Konfrontation mit normalen Mahlzeiten, auch der Stoffwechsel wieder normalisiert, und mit der Rückkehr des Hunger-Sättigungsgefühl auch die Heißhungeranfälle weniger werden, bleibt es bei vielen zunächst noch dabei, dass immer wieder unkontrollierbare Heißhungerattacken auftreten. Manche davon werden durch äußere Belastungen oder innere Stimmungsschwankungen ausgelöst, manche durch bestimmte Lebensmittel, nämlich genau diejenigen, die bisher immer zu Essanfällen benutzt wurden. Um hier gezielt Abhilfe zu schaffen, wird ‒ ähnlich wie gegen die Angst ‒ auch gegen den Heißhunger eine Konfrontationstherapie eingesetzt, bei der die Betroffenen lernen, sich mit bestimmten Speisen oder Situationen zu konfrontieren, ohne dem Drang eines Essanfalls nachzugeben. Die Konfrontation erfolgt, bis schließlich ein Nachlassen dieses Drangs spürbar wird.

Gruppentherapien
Von Beginn der Bulimietherapie an nehmen die Betroffenen an Gruppentherapien teil. Speziell für essgestörte Menschen wurde die Kochgruppe entwickelt. In der Kochgruppe werden gemeinsame Mahlzeiten eingekauft, vorbereitet, gekocht und gegessen. Je nach Indikation werden weitere Gruppen zum Therapieprogramm hinzugefügt, beispielsweise das „Soziale Kompetenztraining“, die Selbstwertgruppe oder die Emotionsregulationsgruppe u. v. m. Im Sozialen Kompetenztraining kann geübt werden, sich angemessen durchzusetzen, zwischenmenschliche Konflikte besser zu bewältigen, oder zu lernen, wie Kontakte geknüpft und Beziehungen verbessert werden können. In der Selbstwertgruppe werden Fragen rund um das Thema Selbstwert behandelt, z. B. „Worüber bildet sich Selbstwert bzw. worüber nimmt er ab?“ oder „Wie kann ich meinen Selbstwert steigern?“. In der Emotionsregulationsgruppe geht es darum, Emotionen besser wahrnehmen, einschätzen und bewältigen zu können.

Einzeltherapien
Hauptbaustein der Bulimietherapie ist die Einzeltherapie (durchschnittlich acht Sitzungen pro Woche). Die Einzeltherapie ist der Ort, um Hintergründe der Störung besser zu verstehen, auftretende Probleme bei der Änderung des Essverhaltens zu lösen und Auswege aus Konflikten und Belastungen zu finden.

Die Übungen, z. B. im Rahmen der Konfrontationsbehandlung, sind sehr intensiv und aufwendig und werden durch die enge therapeutische Betreuung ganz auf die persönlichen Ziele und Probleme der Betroffenen abgestimmt. So lernen sie durch eigene Erfahrungen, ihr Essverhalten selbst zu verbessern und zu stabilisieren. Im Laufe der Behandlung werden sie immer selbstständiger und führen viele Übungen ganz eigenständig durch ‒ sie werden zu eigenen Experten für ihre Störung. Deshalb sind die Betroffenen auch von Beginn an genauestens über jeden therapeutischen Schritt informiert und wissen, warum und zu welchem Zweck die einzelnen Therapieübungen durchgeführt werden.

Einbezug der Familie
Bei vielen Therapien der Bulimie ist es wichtig, die Familienmitglieder oder den Lebenspartner in die Behandlung einzubeziehen. Es ist wichtig, dass alle Familienmitglieder (oder der Partner) über die Hintergründe der Erkrankung, aber vor allem auch über das konkrete Vorgehen in der Behandlung genau informiert sind.

Deshalb kann es sinnvoll sein, dass die Angehörigen die Betroffenen schon vor der Behandlung zum Erstgespräch begleiten, damit wir in gemeinsamen Gesprächen einen möglichst umfassenden Eindruck von der Situation zu Hause bekommen und die Familie oder der Partner auch von Anfang an über Hintergründe und Vorgehen in der Therapie informiert ist. Auch während der Behandlung und darüber hinaus können je nach Bedarf immer wieder gemeinsame Gespräche stattfinden; teilweise werden die Familienangehörigen oder Partner auch in einzelne therapeutische Übungen einbezogen.

Medikamente
In der Behandlung der Bulimie ist die Psychotherapie, und zwar die störungsspezifische Psychotherapie, die Methode der ersten Wahl. Ohne Änderung des Essverhaltens gibt es keine Besserung. Nur in seltenen Fällen, wenn nämlich zusätzliche psychische oder körperliche Störungen vorliegen, ist es angezeigt, medikamentös zu behandeln. Das ist z. B. dann der Fall, wenn die Betroffenen schwer depressiv sind, und deshalb von der Psychotherapie nicht ausreichend profitieren können.

Visiten
Um die körperlichen Probleme, die mit einer bulimischen Essstörung einhergehen können, aber auch um mögliche psychiatrische Komplikationen rechtzeitig zu erkennen und therapieren zu können, nehmen die Betroffenen mindestens einmal wöchentlich an ärztlichen Visiten teil. Die Visiten werden als Einzelgespräche durchgeführt, um ganz auf die individuellen Anteile der Behandlung eingehen zu können. In den Visiten wird auch über den eventuellen Einsatz von Medikamenten gesprochen.

Ärztliche Untersuchungen
Die körperlichen Folgen des bulimischen Essverhaltens machen es notwendig, von Anfang an regelmäßige ärztliche Untersuchungen durchzuführen. Dabei werden Blutbild, Stoffwechsel, Herz-Kreislauf-Funktionen und der allgemeine körperliche Zustand sorgfältig überwacht, um sicherzustellen, dass die Behandlung auch auf körperlicher Ebene die gewünschten Ziele erreicht.