Therapie & Behandlung bei Angsterkrankungen, Ängsten

• Zunächst ist es notwendig, die genaue Diagnose zu ermitteln und vor allem die im Einzelfall bedeutsamen Ursachen der Angsterkrankung sorgfältig zu erfassen, um zu verstehen, wie die Angsterkrankung entstanden ist und wodurch sie aufrechterhalten wird. Denn nur, wenn wir diese Faktoren (individuelle Anfälligkeit, spezifische Auslöser, ggf. persönliche Teufelskreise aus Vermeidung und Angstgedanken) und ihr Zusammenwirken genau kennen, können wir mit dem Patienten einen konkreten Behandlungsplan entwerfen.
• Der Entwurf eines individuellen Behandlungsplans ist sehr wichtig, denn Patienten, die ihre Angsterkrankung mit Hilfe einer Psychotherapie überwinden wollen, sollten möglichst genau wissen, was in der Therapie auf sie zukommt, warum welche Übungen notwendig sind, wie diese therapeutischen Übungen wirken und welche Veränderungen zu erwarten sind. In einem Satz: Sie sollten alle Vor- und Nachteile der Behandlung genau prüfen, bevor sie sich entscheiden, diese Behandlung zu beginnen.
• Die Behandlung beginnt mit einer sorgfältigen Planung der einzelnen Therapieschritte und geht danach in die Phase der eigentlichen Übung und Bearbeitung über, durch die eine effektive Überwindung der Ängste erreicht werden soll. Nach der stationären Behandlung werden die erreichten Veränderungen unter normalen Alltagsbedingungen erprobt und weiter verfestigt. Hierbei unterstützen wir unsere Patienten im Rahmen der sogenannten telefonischen Nachbetreuung.

Die Angsterkrankung verstehen

Damit die einzelnen Ursachen für die Angsterkrankung erfolgreich bekämpft werden können, ist es für Therapeut und Patient sehr wichtig, die Bedeutung der einzelnen Erkrankungsursachen und deren Zusammenspiel genau zu verstehen. Aus diesem Grund führen wir im Rahmen der stationären Therapie vor Beginn der intensiven Übungen eine genaue Analyse und Planung der einzelnen Therapieschritte durch. Uns ist es sehr wichtig, dass der Patient zum Experten seiner eigenen Problematik wird und später genau weiß, wie er sich im Fall von Angst verhalten kann. Wir wissen aus vielen Erfahrungen, dass durch die sorgfältige Problemanalyse und Klärung der Ursachen die eigentliche Überwindung der Ängste sehr viel erfolgreicher gestaltet werden kann.

In diesem Zusammenhang ist es uns sehr wichtig, die persönlichen Ziele des Patienten herauszuarbeiten und dabei auch solche Ziele zu berücksichtigen, die über die Bewältigung der Ängste hinausgehen. Besonders wenn die Ängste seit langer Zeit bestehen, ist es hilfreich und manchmal auch notwendig, sich über neue und alte Lebensziele klar zu werden und Wege zu finden, diese persönlichen Ziele zu erreichen.

Die Konfrontationstherapie

Durch Vermeidung und Flucht können Betroffene ihre Ängste in bestimmten Situationen oft recht erfolgreich meistern, auch wenn diese Möglichkeiten nur für kurze Zeit wirksam sind. Langfristig jedoch erhält genau dieses Vermeidungsverhalten die Angst aufrecht. Aus diesem Grund ist die Konfrontation mit gefürchteten und bisher vermiedenen Situationen ein Kernstück der psychotherapeutischen Behandlung von Angsterkrankungen.

Je nach Art der Angsterkrankung werden dabei unterschiedliche Ziele verfolgt, die für jeden Patienten individuell festgelegt werden. Im Folgenden sind einige Beispiele für die Konfrontationstherapie bei Angsterkrankungen dargestellt:

• Bei einer Panikstörung, d.h. bei starker Angst vor Körpersymptomen und damit einhergehenden Befürchtungen, wie z. B. der Sorge vor lauter Angst einen Herzinfarkt zu erleiden, hilft die Konfrontationstherapie den Betroffenen dabei zu erkennen, dass auch starke Angst für einen gesunden Menschen ungefährlich ist. Gelingt es den Betroffenen, sich Körpersymptomen und Angstgefühlen mit Unterstützung eines Therapeuten auszusetzen, ohne etwas gegen die Angst zu unternehmen, machen sie die Erfahrung, dass die befürchtete Katastrophe gar nicht eintritt, sondern die Angst mit der Zeit von alleine nachlässt und so Stück für Stück ihren Schrecken verliert.
• Im Rahmen einer zusätzlichen oder alleine bestehenden Agoraphobie werden die Betroffenen bei Konfrontationsübungen dabei unterstützt, bisher vermiedene Situationen, wie z. B. Tunnel, Züge oder volle Kaufhäuser, wieder aufzusuchen und die auftretenden Angstsymptome auszuhalten. Dies ermöglicht den Patienten ebenfalls, Befürchtungen, wie z. B. vor Angst verrückt zu werden, zu überprüfen und korrigierende Erfahrungen zu sammeln.
• Im Fall einer spezifischen Phobie lernen die Betroffenen sich mit dem gefürchteten Objekt oder der gefürchteten Situation zu konfrontieren (z. B. bestimmte Tiere oder Höhe), ohne etwas gegen die Angstsymptome zu unternehmen. Auch hier lässt sich sehr effektiv eine Gewöhnung an die Angst und ein Hinterfragen der Angstgedanken erreichen.
• Bei einer Sozialen Phobie geht es häufig weniger darum, die auftretenden Angstgefühle auszuhalten, bis sie nachlassen. Im Rahmen von Konfrontationsübungen können die Betroffenen hier noch mehr als im Fall anderer Angsterkrankungen und fast im Sinne eines Experiments überprüfen, ob die befürchtete Abwertung durch andere wirklich eintritt und welchen Einfluss sogenannte Sicherheitsstrategien (z. B. das Vermeiden von Blickkontakt) auf die Außenwirkung haben. Im Fall einer Paruresis lernen die Betroffenen mit Unterstützung des Therapeuten, sich wieder an das Urinieren auf öffentlichen Toiletten zu gewöhnen.
• Bei einer Generalisierten Angststörung dienen Konfrontationsübungen dem Zweck, das Aushalten von Unsicherheiten auszuhalten und einen gesünderen Umgang mit auftretenden Sorgen zu finden. Besonders entscheidend ist es hier, dass die Betroffenen auf sogenannte Rückversicherungsstrategien verzichten (z. B. das wiederholte Nachfragen bei Angehörigen, ob es ihnen auch wirklich gut geht). Konfrontationsübungen bei Angsterkrankungen dienen in aller Regel zwei Zielen, wobei beide in unterschiedlicher Gewichtung zum Tragen kommen.

Konfrontationsübungen bei Angsterkrankungen dienen in aller Regel zwei Zielen, wobei beide in unterschiedlicher Gewichtung zum Tragen kommen.

1. Gewöhnung („Habituation“)
   Das Phänomen, dass sich die Angstreaktion in der Konfrontation mit der Angstsituation nach einer Weile reduziert, nennt man "Habituation". Dies bedeutet "Gewöhnung" und bezieht sich auf einen körperlichen Prozess.
   
   Im Fall einer starken Angstreaktion treibt zusätzlich zu den Gedanken vor allem der Körper mit seinen Alarmreaktionen (Ausschüttung von Adrenalin, Hochfahren des Kreislaufs, Beschleunigung des Atems, Aktivierung von Schweißdrüsen etc.) die Angst an. Seine Reserven, um diesen hochaktiven Zustand aufrechtzuerhalten, sind jedoch begrenzt: Eben genau so lange, wie für eine Flucht- oder Kampfreaktion notwendig wäre. Wenn der Mensch nichts tut, also nicht flieht oder nicht vermeidet, bleibt der Körper noch eine Weile in seiner Alarmbereitschaft, erschöpft sich jedoch nach einiger Zeit und ist dann zunehmend weniger in der Lage, Angst zu produzieren.
   
   Dieses Phänomen kann man psychologisch nutzen: Wenn der Angstpatient durch diese Habituation (körperliche Gewöhnung) mehrmals die Erfahrung macht, dass die vorher bedrohliche Situation auch ohne Angst erlebt werden kann, wird diese Situation in Zukunft auch immer weniger Angst auslösen. Bei den ersten Übungen wird zwar noch Angst aktiviert, doch das Gedächtnis für diese körperlichen Reaktionen lässt schnell nach, wenn auf das Flucht- und Vermeidungsverhalten verzichtet und die Angst zunächst ausgehalten wird. Durch wiederholte Übungen (hier gilt wirklich: Übung macht den Meister!) werden die Reaktionen von Mal zu Mal schwächer. Der Körper reagiert auf die vorher noch bedrohliche Situation nun nicht mehr mit automatischer Angst. Dies gilt mit zunehmender Erfahrung auch für das Gefühl und die Gedanken.
   
   
2. Veränderungen der Angstbewertungen
   Neben dem körperlichen Umlernen, sind es vor allem die gedanklichen Bewertungen, die darüber entscheiden, ob eine Situation Angst auslöst oder nicht. Gelingt es Betroffenen, gefürchtete Situationen aufzusuchen und zu bewältigen, verändern diese Gedanken ihre katastrophisierende Richtung. So erscheint es beispielsweise nach einigen durchgestandenen Angstsituationen oft weniger wahrscheinlich, dass durch Angst eine Ohnmacht provoziert werden kann. Auch bei der spezifischen Phobie können veränderte Angstbewertungen eine wichtige Rolle spielen: So haben viele Betroffene beispielsweise katastrophisierende Annahmen bzgl. der Wahrscheinlichkeit, von einem gefürchteten Tier angegriffen zu werden, die sich ebenfalls durch Konfrontationsübungen widerlegen lassen. Im Rahmen der Sozialen Phobie können insbesondere Rückmeldungen durch andere Personen nach Konfrontationsübungen zu einem Umlernen beitragen (z. B. Rückmeldung über kompetentes Auftreten trotz einer zitternden Stimme).
   
   Unabhängig vom Inhalt der jeweiligen Angstbewertung steigt durch das Bewältigten von Konfrontationsübungen zudem das Selbstvertrauen der Betroffenen und die Einschätzung, die eigene Angst überwinden zu können (die sogenannte Selbstwirksamkeit). Auch diese Veränderungen auf gedanklicher Ebene stellen einen wichtigen Effekt der Konfrontationstherapie dar.

Die Konfrontationstherapie (auch Expositionstherapie genannt) im Rahmen einer kognitiven Verhaltenstherapie zählt zu den effektivsten Methoden der modernen Psychotherapie. Sie ist in zahlreichen Untersuchungen immer wieder bestätigt und verfeinert worden, und gilt als die beste Möglichkeit, verschiedene Ängste zu behandeln.

Um den Erfolg dieser wirkungsvollen Methode nutzen zu können, müssen die Betroffenen häufig jedoch erst einmal ihren Mut zusammennehmen, um die Angst bewusst und aktiv zuzulassen und zu erleben. Es geht also nicht darum sich zu beweisen, dass gar keine Angst auftritt, wenn man doch wieder Fahrstuhl fährt, ins Kaufhaus geht, mit dem Flugzeug fliegt oder vor vielen Menschen eine Rede hält.

Eine wirksame Konfrontationsübung muss sorgfältig vorbereitet werden, um den individuellen Charakter der jeweiligen Angsterkrankung gezielt zu bearbeiten. Dazu müssen vorher auch alle Vermeidungs- und Sicherheitsstrategien der Betroffenen, d. h. die Dinge, die sie bisher erfolglos gegen die Angst unternommen haben, analysiert werden. Erst dann kann in der Übungssituation auch eine echte Exposition stattfinden.

Gerade die intensiven Übungen erfordern eine sorgfältige therapeutische Begleitung. Wir führen deshalb die Expositionstherapie grundsätzlich in Einzeltherapien durch. Wichtig ist auch, dass ausreichend Zeit zur Verfügung steht, um eine stabile Veränderung zu erreichen. Zusätzlich ist es wichtig, dass Übungen häufiger wiederholt werden, damit stabile Lerneffekte erreicht und auch die Angst vor der Angst erfolgreich beseitigt werden können.

Und schließlich sollten diese Übungen nicht ausschließlich im „geschützten Raum“ der Klinik stattfinden, sondern möglichst auch dort, wo die Angst im wirklichen Leben auftritt: Im echten Kaufhaus, im echten Flugzeug, im echten Kino, im echten Hörsaal usw. Deshalb finden die meisten der Expositionsübungen sehr realitätsnah im Alltag statt. Durch diese Intensivierung der Psychotherapie lässt sich in vielen Fällen innerhalb einiger Wochen eine spürbare Besserung erreichen.

Kognitive und affektive Therapiemethoden

Neben dem Vermeidungsverhalten, das in der Expositionstherapie sehr gut behandelt werden kann, sind es in vielen Fällen gedankliche Befürchtungen, die die Angsterkrankung aufrechterhalten. Wie oben beschrieben, werden im Rahmen der Konfrontationsübungen bereits viele dieser Angstgedanken verändert. Aufgrund der entscheidenden Rolle von Bewertungsprozessen stehen diese in der speziellen kognitiven Therapiephase jedoch noch einmal im Zentrum der Behandlung.

Mit Hilfe kognitiver Therapiemethoden werden die Betroffenen dabei unterstützt, ihre oft automatisch und sehr schnell auftretenden angstauslösenden Befürchtungen wahrzunehmen, schneller zu erkennen und gezielt zu verändern. Viele dieser Befürchtungen sind bei genauerer Betrachtung nicht so realistisch, wie sie im Moment starker Angst erscheinen. Viele Angstpatienten wissen beispielsweise sehr genau, dass ihre Sorgen übertrieben oder unbegründet sind, dass andere Menschen nicht nur schlecht von ihnen denken, dass sie im Bus nicht automatisch an einem Herzinfarkt sterben. Doch in der Angstsituation selber haben oft nur noch die katastrophisierenden Gedanken Platz und erlauben keinen sinnvollen Gedanken mehr. Die kognitive Therapie hilft den Betroffenen dabei, die eigenen Gedanken zu hinterfragen und somit mutiger und rationaler die eigenen Ängste zu bewältigen. In kleinen Schritten können so neue Erfahrungen gemacht werden, die allmählich die Angst vor der Angst verringern und das Selbstbewusstsein stärken.

Zusätzlich können in der kognitiven Therapie auch generelle, nicht so eng mit der eigentlichen Angstsituation verknüpfte Schemata und Bewertungen im Fokus der Behandlung stehen. So sind Angsterkrankungen beispielsweise häufig mit generellen Annahmen über die Gefährlichkeit der Welt, eigenen Bewältigungsmöglichkeiten oder Versagensgefühlen assoziiert. Die gedankliche, aber auch die affektive, d. h. die gefühlsbezogene Komponente dieser grundsätzlichen Bewertungen werden mit Hilfe kognitiver sowie moderner klärungsorientierter und schematherapeutischer Therapiemethoden aufgearbeitet.

• Bei Panik mit Agoraphobie sind das z. B. oft Situationen, in denen der Patient fürchtet, keine Hilfe zu bekommen oder aus denen er nicht fliehen kann. Mit solchen Patienten werden genau diese Situationen aufgesucht, z. B. Busfahren, einen Kirchturm besteigen, Fahrstuhl fahren usw. In diesen Situationen werden die Betroffenen dabei unterstützt, kein Flucht-, Vermeidungs- oder Sicherheitsverhalten zu zeigen, um eine wirkungsvolle neue Lernerfahrung zu ermöglichen.
• Ein ähnliches Vorgehen ist für reine Agoraphobien angezeigt. Auch bei dieser Erkrankung geht es darum, das ausgeprägte Vermeidungsverhalten zu reduzieren, um so allmählich wieder mehr Freiheit im Verhalten und im Alltag zu erobern.
• Bei reinen Panikstörungen gibt es häufig keine speziellen Situationen, die Patienten vermeiden. Dennoch gibt es bestimmte Aktivitäten (z. B. intensive körperliche Betätigung) oder Gedanken, die zum Auftreten von angstauslösenden Körpersymptomen beitragen können, sodass auch hier im Rahmen der Therapie eine Gewöhnung an Angstsymptome und ein Hinterfragen katastrophisierender Gedanken erreicht werden kann.
• Bei der Behandlung der spezifischen Phobien, wo nur ganz bestimmte Objekte oder Situationen die Angst auslösen, konzentrieren sich die Expositionsübungen eindeutig auf diese speziellen Situationen. Der Verlauf der Behandlung ist ansonsten ähnlich wie bei agoraphobischen Ängsten.
• Bei Sozialen Phobien stehen Situationen im Zentrum der Therapie, die die Angst auslösen, sich zu blamieren oder von anderen als Versager bewertet zu werden. Das könnte die Teilnahme an einer Vorlesung sein, das Essen in einem Restaurant, Small Talk mit Fremden oder einer Autoritätsperson oder das Halten eines Vortrags vor Publikum. Sozial ängstliche Menschen haben gelegentlich auch das Problem, dass sie nicht recht wissen, wie sie sich im Kontakt mit anderen Menschen verhalten sollen, wie sie Nein sagen sollen oder Forderungen stellen können. In diesen Fällen wird die Therapie um ein Training in sozialer Kompetenz ergänzt, um im Umgang mit solchen schwierigen zwischenmenschlichen Situationen sicherer zu werden. Für die Besserung der Selbstwahrnehmung und des Selbstbewusstseins hat sich bei Sozialen Phobien insbesondere auch die kognitive und affektive Therapie bewährt. Im Fall einer Paruresis ist das Wiederlernen der Benutzung öffentlicher Toiletten ein Kernstück der Therapie.
• Bei der Generalisierten Angststörung bildet zumeist die kognitive und affektive Therapie den Schwerpunkt, wobei es vor allem um den gedanklichen Umgang mit ständigem Sorgen geht. Zusätzlich werden Patienten dabei unterstützt, sich wieder mit Situationen zu konfrontieren, die intensives Sorgen auslösen (z. B. TV-Nachrichten, Berichte über Autounfälle oder ähnliches).

In der Christoph-Dornier-Klinik wird jede Behandlung individuell auf die Besonderheit der jeweiligen Angsterkrankung abgestimmt. Wenn die Ängste noch mit weiteren Erkrankungen verknüpft sind, z. B. mit Depressionen oder Essstörungen, wird die spezielle Angstbehandlung um weitere Therapiekomponenten ergänzt. Besonders effektiv wird die Behandlung von Ängsten in der Christoph-Dornier-Klinik dadurch, dass sowohl Expositionsübungen als auch kognitive und affektive Therapieelemente im Rahmen einer symptomorientierten Intensivbehandlung durchgeführt werden. So sind sehr intensive Erfahrungen in der Bewältigung der Ängste möglich, und diese neuen Erfahrungen können ganz auf die persönliche Situation jedes Patienten zugeschnitten werden.

Diese Besonderheiten des Behandlungsrahmens tragen wesentlich dazu bei, dass die Betroffenen mit therapeutischer Unterstützung lernen, ihre Ängste aus eigener Kraft zu überwinden und damit zu einem Experten in eigener Sache zu werden ‒ eine wesentliche Voraussetzung, um die in der Behandlung erreichten Erfolge auch langfristig zu sichern.

In Bezug auf den Behandlungserfolg spielt es neben anderen Faktoren eine Rolle, wie intensiv die Therapie gestaltet wird, d. h. wie konsequent die Expositionsübungen durchgeführt werden und wie nachhaltig das bisherige Vermeidungsverhalten der Betroffenen verhindert werden kann. Zweitens ist es wichtig, dass die Patientin oder der Patient sorgfältig auf die Behandlung vorbereitet wird: eine Konfrontationstherapie lässt sich nicht „verordnen“, sondern sollte immer gemeinsam mit dem Patienten geplant werden, damit dieser sich von Beginn an als Experte in der Überwindung der Angst erleben kann. Drittens sollten sowohl die Expositionsübungen als auch die Bearbeitung zugrundeliegender gedanklicher und affektiver Annahmen möglichst genau auf die persönlichen Schwierigkeiten und Möglichkeiten des einzelnen Patienten abgestimmt sein; dies erfordert ein genaues Verständnis der individuellen Hintergründe, die für die Angsterkrankung im Einzelfall verantwortlich sind. Viertens sollte die Behandlung möglichst alltagsnah und wirklichkeitsgetreu durchgeführt werden, also dort, wo die Angst tatsächlich auftritt.

Die Wirksamkeit der Methoden, die in der Christoph-Dornier-Klinik angewendet werden, wird laufend überprüft. Dazu führen wir unter anderem nach Abschluss der Therapie regelmäßig Patientenbefragungen durch. Dennoch wollen wir uns nicht nur auf eigene Maßnahmen zur Qualitätssicherung verlassen, weshalb wir neue Ergebnisse der internationalen Psychotherapieforschung selbstverständlich in die Planung und Umsetzung der verschiedenen Therapiebausteine einbeziehen. Diese Orientierung an wissenschaftlicher Forschung und deren konsequente Umsetzung, aber auch die kontinuierliche Weiterbildung und engmaschige Supervision der Therapeuten macht die lang anhaltenden Therapieerfolge möglich. So berichten ein Jahr nach Abschluss der Intensivtherapie 93,2 Prozent (Stand 11/2015) aller behandelten Angstpatienten über anhaltenden Therapieerfolg im Sinne einer deutlichen Besserung.