Therapieangebot bei Anorexie (Magersucht)

Aus den Risikofaktoren ergeben sich die zentralen Ansatzpunkte für die Behandlung:

1. Untergewicht
Der zentrale Faktor ist das Untergewicht, weil durch die damit verbundenen Mangelerscheinungen die anderen Faktoren (keine Hunger-Sattheits-Gefühle mehr, Heißhunger, Wahrnehmungsverzerrungen, Angst vor dem Dicksein, restriktives Essen, psychische Beeinträchtigungen) weiter verstärkt werden. Es ist also zu Anfang der Behandlung unbedingt notwendig, schnell und sicher an Gewicht zuzunehmen. Erst wenn das Normalgewicht wieder erreicht ist, können sich auch die anderen Faktoren normalisieren. Die kontinuierliche Gewichtszunahme bis zum gesunden Zielgewicht ist deshalb das absolut vorrangige Ziel jeder Magersucht-Behandlung.

2. Aufrechterhaltende Faktoren
Durch eine Normalisierung des Essverhaltens wird der körperliche Stoffwechsel wiederhergestellt, und mit zunehmendem Körpergewicht werden auch die Mangelerscheinungen und ihre Folgen behoben. Bei einigen Betroffenen reduziert sich allein dadurch die Angst vor dem Dicksein. Meistens muss sie jedoch noch gesondert psychotherapeutisch behandelt werden, da die Angst vor dem Dicksein auch noch aus anderen Quellen gespeist wird, wie z. B. dem Schlankheitsideal. Auch die Tendenz zu Heißhungerattacken wird mit der Normalisierung des Essverhaltens geringer, braucht aber zusätzliche Maßnahmen, um ganz überwunden zu werden. Gleiches gilt für die Körperschemastörungen, die zwar mit zunehmendem Körpergewicht abnehmen, aber ebenfalls eine gezielte Therapie benötigen. Und auch das gestörte Essverhalten selbst muss mit speziellen therapeutischen Übungen systematisch verbessert und normalisiert werden, um auf Dauer ein stabiles, ausgewogenes Essverhalten ohne Einschränkung, ohne Erbrechen oder andere Gegenmaßnahmen zu erreichen.

3. Hintergrundkonflikte
Schließlich werden ‒ allerdings ist dies erst mit allmählicher Gewichtszunahme möglich ‒ auch die "äußeren" Faktoren des Teufelskreises verändert: Die "Belohnungen", die durch die Essstörung bisher erreicht wurden, sollten auch durch andere Verhaltensweisen erreicht werden können; das Schlankheitsideal sollte nicht mehr so mächtig sein; und all die persönlichen Hintergrundfaktoren wie z. B. Konflikte in der Familie, Probleme in der Schule, Stress mit Beziehungen, Angst vor dem Erwachsenwerden oder vor dem Frau- oder Mann-Sein werden in der Therapie bearbeitet, um Lösungen zu finden, die einen dauerhaften Erfolg der Behandlung absichern.

Bei stark abgemagerten Betroffenen, die nur noch ein Körpergewicht von 35 kg bei 1,61 m Körpergröße (das wäre ein BMI von 13,5 kg/m2) haben, kann es recht lange dauern, bis ein BMI von 19 kg/m2 erreicht ist. Dermaßen untergewichtige Betroffene müssen nämlich mehr als 14 kg zunehmen, um ihr Zielgewicht von 49,2 kg zu erreichen. Es ist zwar möglich, in einer Woche 2 kg und mehr zuzunehmen, eine kontinuierliche Gewichtszunahme mit 0,5 bis 1,0 kg pro Woche ist jedoch realistischer und für die Betroffenen auch besser verträglich. So kann es schon mehr als nur einige Wochen dauern, bis das Zielgewicht erreicht ist.

In dem deutschen Wort „Magersucht“ ist der Aspekt der „Sucht“ betont. Wir gehen also während der Behandlung davon aus, dass es immer auch einen Anteil der betroffenen Person gibt, der sich nicht verändern möchte, der lieber wieder abnehmen will etc. Auch nach einer stationären Behandlung kann dies der Fall sein. Nach neueren wissenschaftlichen Erkenntnissen kann die Rückfallrate aber erheblich gesenkt werden, wenn die Betroffenen noch während des stationären Aufenthaltes ihr endgültiges Gewicht für einige Wochen halten können. Diese Erkenntnis spiegelt sich auch in unserem Behandlungskonzept wider.

Wir haben sehr gute Erfahrungen mit dem Angebot der sogenannten „Intervalltherapie“ gemacht. Das bedeutet, dass vor Abschluss der ersten Behandlung in unserem Hause gemeinsam mit den Patienten entschieden werden kann, ob sie nach mehrwöchiger Erprobung der hier erlernten Strategien im Alltag bei gehaltenem Mindestgewicht je nach Behandlungsbedarf für ca. drei bis fünf Wochen zur Intervallbehandlung in die Christoph-Dornier-Klinik kommen. Während dieses zweiten stationären Aufenthaltes geht es zum einen um die Stärkung der Eigenverantwortung und zum anderen um die Auswertung der Alltagserprobung und dementsprechende Festigung der Strategien zur Bekämpfung der Essstörung. Wir erachten es als notwendig, dass die Betroffenen zwischen den beiden Behandlungszeiträumen unbedingt ihre ambulante Psychotherapie weiterführen oder eine solche beginnen. Zur besseren Konsolidierung des stationären Behandlungserfolgs stehen wir in regelmäßigem Austausch mit dem ambulanten Nachbehandler (das Einverständnis des Betroffenen vorausgesetzt).

Diese Intervalltherapie hilft nicht nur Kosten zu sparen, sondern bietet eine einzigartige Verknüpfung intensiver stationärer Therapie mit den alltagsnahen Vorteilen einer ambulanten Behandlung, so dass Erfahrungen und Erfolge aus der stationären Behandlung immer gleich unter wirklichkeitsgerechten Bedingungen im häuslichen Umfeld erprobt und gefestigt werden können. Diese Alltagserfahrungen können dann in dem folgenden stationären Kurzintervall wieder ausgewertet und weiter stabilisiert werden.

Die Lösung des Problems heißt deshalb am Anfang: Nahrung wird als „Medikament“ betrachtet. Gerade weil am Anfang die Gewichtszunahme so wichtig und gleichzeitig so schwer ist, wird die Verantwortung dafür von uns übernommen: Den Patienten wird jeden Tag, orientiert an den Zunahmen der Wiegetermine, die Menge an Kalorien zur Verfügung gestellt, die nötig ist, um die vereinbarte wöchentliche Gewichtszunahme zu schaffen. Durch gemeinsames Essen unter therapeutischer Anleitung wird zudem gewährleistet, dass diese Kalorienmenge dem Körper auch in der richtigen „Dosierung“ zugeführt wird.

Die dosierte Nahrungsaufnahme bildet den Schwerpunkt der ersten Behandlungsphase. Und diese dauert so lange, bis der BMI die vereinbarte Mindesthöhe hat (bei einer 19-jährigen liegt dies bei einem BMI von 19 kg/m2, bei einer 15-jährigen liegt diese bei einem BMI von 18 kg/m2; bei einem männlichen Betroffenen, der 19 Jahre alt ist, liegt der Mindest-BMI bei 18,5 kg/m2 und bei einem 23-jährigen Mann bei 20 kg/m2). Es wird dabei eine Gewichtszunahme von 500 bis 1000 Gramm pro Woche angestrebt. An drei Wiegeterminen in der Woche werden die Gewichtsveränderungen gemessen. Danach werden die Essenspläne der Betroffenen so angepasst, dass das Gewicht kontrolliert ansteigen kann.

Während dieser Zeit findet die Therapie überwiegend in Kleingruppen statt, in denen die Betroffenen von speziell geschulten TherapeutInnen und Pflegekräften intensiv betreut werden. In der Kleingruppe werden alle Mahlzeiten unter therapeutischer Anleitung eingenommen. In Gruppentherapiestunden setzen sich die Magersüchtigen mit den einzelnen Faktoren und Risiken ihres persönlichen Essverhaltens auseinander (Psychoedukative Gruppe) und lernen, mit aktuellen Problemen und Belastungen umzugehen („Thema der Woche“). Ebenfalls lernen sie mit Anspannungszuständen umzugehen, die während des Prozesses der Gewichtszunahme auftreten können („Skill-Training“). Daneben finden regelmäßige Einzelgespräche statt, die in ihrer Intensität und Häufigkeit an den BMI angepasst werden. In diesen Einzeltherapien geht es in der ersten Phase der Behandlung vornehmlich um die Gewichtszunahme und die Möglichkeiten, diesen Prozess zu unterstützen.

Um die Betroffenen dabei zu unterstützen, findet diese Therapiephase vor allem als intensive Einzeltherapie mit durchschnittlich 10 Einzeltherapiestunden (à 50 min) pro Woche statt. Die einzeltherapeutischen Sitzungen und vor allem praktischen Übungen, in denen jetzt neben der weiteren Gewichtszunahme zunehmend die psychischen Faktoren und Hintergründe des Teufelskreises bearbeitet werden, werden weiterhin durch Gruppentherapien ergänzt.

Die tägliche Kalorienzufuhr wird jetzt nicht mehr durch die GruppentherapeutInnen garantiert, denn die Betroffenen können nun selbst bestimmen (und auch ausprobieren), wie viel und was sie essen müssen, um ein gesundes Körpergewicht zu stabilisieren. Auch wird nicht mehr jeden zweiten Tag gewogen, sondern nur noch ein- bis zweimal pro Woche, um festzustellen, ob das Gewicht gehalten wurde.

Was passiert, wenn die wöchentliche Gewichtszunahme nicht erreicht wird?

Für die dosierte und für die selbstkontrollierte Nahrungszufuhr gibt es unterschiedliche Konsequenzen für den Fall, dass das wöchentliche Zielgewicht nicht erreicht wurde:

Wenn bei der dosierten Nahrungszufuhr die 500 bis 1000 Gramm trotz erhöhter und kontrollierter Kalorienzufuhr nicht erreicht werden, werden in der Visite und im Einzelgespräch Maßnahmen besprochen, wie die Therapie noch verbessert werden kann (z. B. mehr Ruhepausen zwischendurch, mehr Kalorien, mehr Kontrolle usw.).

Wenn aber bei der Selbstkontrolle das Mindestgewicht um mehr als 500 Gramm unterschritten wurde, nehmen die Betroffenen wieder an den Mahlzeiten der Essgruppe teil und zwar so lange, bis das Mindestgewicht wieder erreicht wird.]

Oft sind Eltern und Geschwister recht hilflos und wissen nicht, wie sie sich „richtig“ verhalten sollen; und nicht selten ist die Familie durch die Probleme des essgestörten Jugendlichen erheblich belastet. Wir wollen helfen, diese Belastungen zu verringern, indem wir die Familie des Betroffenen von Anfang an in die Behandlung mit einbeziehen. Denn es ist außerordentlich wichtig, dass alle Familienmitglieder über die Hintergründe der Erkrankung, aber vor allem auch über das konkrete Vorgehen in der Behandlung genau informiert sind.

Die Erprobungszeiten zwischen den stationären Aufenthalten finden im häuslichen Milieu, d. h. meistens zu Hause in der Familie des Betroffenen statt. Und auch während eventueller zukünftiger stationärer Intervalle kann die Familie den Betroffenen aktiv unterstützen. Durch gemeinsame Gespräche von Beginn an helfen wir dabei. Deshalb raten wir dazu, dass die Familie möglichst schon vor der Behandlung den Jugendlichen bzw. jungen Erwachsenen zur Eingangsdiagnostik begleitet, damit wir als die Behandler in gemeinsamen Gesprächen einen möglichst umfassenden Eindruck von der Situation zu Hause bekommen und die gesamte Familie auch von Anfang an über Hintergründe und Vorgehen in der Therapie informiert ist. Dadurch wissen alle, was in den nächsten Monaten auf sie zukommt und was sie erwarten können.

Auch während der Behandlung und darüber hinaus finden immer wieder gemeinsame Gespräche statt (regelmäßige Telefonate mit der Familie, aber auch persönliche Gespräche). Teilweise werden die Familienangehörigen auch in einzelne therapeutische Übungen einbezogen.

Die Normalisierung geschieht schrittweise. Zunächst sind mehr Kalorien pro Tag notwendig, weil das Gewicht nicht nur gehalten, sondern gesteigert werden soll. Von Anfang an liegt das Augenmerk auf einer ausgewogenen Ernährung, damit sich der Stoffwechsel schnell normalisieren kann und die körperlichen Mangelzustände baldmöglichst behoben werden. Auf die abwechslungsreiche Auswahl achten wir ebenfalls von Beginn an, auch wenn einige Lebensmittel dabei sein werden, die den Betroffenen besonders viel Angst machen. Und von Anfang an wird das Essen auf fünf Mahlzeiten verteilt: Frühstück, Mittag- und Abendessen, sowie mindestens zwei Zwischenmahlzeiten.

Bei denjenigen Betroffenen, bei denen diese Angst sehr stark ausgeprägt ist, werden mit Beginn der selbstkontrollierten Gewichtszunahme, also erst nach dem Mindest-BMI, spezielle therapeutische Übungen durchgeführt, die gezielt diese Angst bekämpfen. Diese Übungen nennt man Expositionsübungen oder auch Konfrontationstherapie. Dabei werden die Betroffenen angeleitet, sich mit genau den Situationen zu konfrontieren, die die Angst hervorrufen. Also mit bestimmten „bedrohlichen“ Speisen, oder dem Anblick der eigenen Figur vor dem Spiegel oder im Video. Wenn man sich in diesen Situationen dann wirklich mit der Angst konfrontiert, wird diese zwar zunächst noch stärker, lässt dann aber allmählich nach und verschwindet bei wiederholter Konfrontation zunehmend.

Solche Übungen sind sehr intensiv, d. h. sehr belastend, aber auch hochwirksam. Sie funktionieren jedoch erst ab einem bestimmten Körpergewicht, wenn aufgrund der verbesserten körperlichen Situation auch das Gehirn wieder in der Lage ist, solche neuen Lernerfahrungen zu verarbeiten.

In einer anderen Gruppentherapie („Psychoedukative Gruppe“) geht es um ein besseres Verständnis der Zusammenhänge von Ernährungsverhalten und Stoffwechsel sowie der Folgen von gestörtem Essverhalten: Was passiert eigentlich im Körper, wenn das Essverhalten geändert wird? Wie wirkt sich das auf die Psyche aus? Und was passiert, wenn unter der Behandlung der Körper wieder an Gewicht zunimmt?

Andere Gruppentherapien („Thema der Woche“) befassen sich mit den aufrechterhaltenden Bedingungen des Teufelskreises von Magersucht: Welche Rolle spielen Konflikte? Wie reagiert der Körper auf Stress? Welche Möglichkeiten gibt es, besser mit Belastungen umzugehen? Welche Bedeutung hat die Familie für die Entwicklung der Magersucht und für den Erfolg der Therapie? Ebenso geht es in der „Kochgruppe“ darum, den Umgang mit Nahrungsmitteln wieder neu zu erlernen und auch eigenverantwortlich ausgewogen zu kochen.

In der zweiten Phase wählen wir zudem gemeinsam mit den Betroffenen diejenigen Gruppentherapien aus, die für die Bewältigung der individuellen Probleme hilfreich sein könnten. Dies kann das „Soziale Kompetenztraining“ sein, die Gruppe zur „Steigerung des Selbstwerts“, die „Körpertherapie“ sowie ein „Training zur Gefühlsregulation“.

Mit Erreichen eines gesunden BMI wird die individuelle Ausrichtung der Behandlung sehr verstärkt:
Jetzt findet die Therapie überwiegend als intensive Einzeltherapie statt (durchschnittlich acht Sitzungen pro Woche). Die Übungen, z. B. im Rahmen der Konfrontationsbehandlung, werden sehr viel intensiver und zeitaufwendiger, und die Betroffenen lernen nicht nur durch Gespräche, sondern durch neue Erfahrungen, ihr Essverhalten zu verbessern und zu stabilisieren. Mehr und mehr werden jetzt auch die Hintergrundkonflikte und aktuellen Probleme der Betroffenen zum Schwerpunkt der Behandlung.